سی تی آنژیوگرافی قلب
Coronary CT Angiography
Coronary CT Angiography
سی تی آنژیوگرافی چیست و چه تفاوتی با آنژیو گرافی معمولی دارد؟
اصولا به هر روش تصویر برداری از شریان ها آنژیوگرافی می گوییم. این شرایین ممکن است در هر قسمتی از بدن باشند، مثلاً در آنژیوگرافی کرونر بررسی از عروق قلب به عمل می آید و در آنژیوگرافی کلیه بررسی از عروق کلیه.
در آنژیوگرافی مرسوم در ابتدا سطح پوست (معمولاً در ناحیه ی کشاله ی ران) سوراخ شده و سپس وسیله ای داخل این شریان قرار گرفته که به آن شیت آنژیوگرافی می گویند. سپس از طریق وسیله ی مذکور، کاتتر که یک لوله باریک و استریل است وارد شریان شده و به سمت محل مورد نظر مانند قلب،کلیه یا عروق گردن هدایت می شود و در نهایت از طریق کاتتر، داروی حاجب، به داخل رگ تزریق می شود و به صورت همزمان تصویربرداری انجام می گردد. این روش دقیق می باشد ولی قدری تهاجمی است و ممکن است مشکلاتی از قبیل آسیب به جدار عروق، کنده شدن پلاک آترومی ،خون ریزی ، آریتمی و اسپاسم عروق رخ دهد. از طرفی بیمار نیاز به 2-1روز بستری شدن در بیمارستان دارد و عوارض دیررس از قبیل تشکیل آنوریسم کاذب در محل کانولاسیون اولیه نیز مشاهده می گردد که نیاز به عمل جراحی جهت ترمیم دارد.
همه ی ما کم و بیش دستگاه تونلی شکل سی تی اسکن را می شناسیم و خودمان یا بستگانمان لااقل یک نوبت توسط این دستگاه مورد تصویر برداری از مغز، سینوس، ریه، شکم و ...قرار گرفته ایم.
اساس کار این دستگاه همانند رادیوگرافی ساده ، با اشعه ایکس می باشد. منتها در این روش اشعه ی ایکس از جهات مختلف به بدن تابیده می شود و اطلاعات مربوطه پس از پردازش کامپیوتری به صورت تصاویر دو بعدی و سه بعدی نمایش داده می شود.
هر چه قدر مقاطع تصویر برداری ظریفتر باشد، تصاویر نهایی از دقت بالاتری برخوردار است،درست مثل دوربین های دیجیتال که از واحدی به نام پیکسل جهت اندازه گیری شفافیت تصویر استفاده می شود.
پس در انجام سی تی اسکن دوقسمت اصلی وجود دارد:
1- چرخش و تابش تیوب اشعه ایکس به دور بدن بیمار
2- پردازش کامپیوتری حجم بالای اطلاعات
جالب است بدانید که در دستگاه های قدیمی برای انجام یک سی تی اسکن ساده مغز ،بیش از یک ساعت زمان صرف می گردید. با پیشرفت های خیره کننده سخت افزار و نرم افزاری در 10 سال گذشته، دستگاه های سی تی اسکن می توانند هزاران تصویر را با ضخامت حدود نیم میلیمتر در مدت زمان یک یا چند ثانیه بگیرند و نمایش دهند. این تحول شگرف سبب تغییر اساسی در آنژیوگرافی عروق گردید.
در سی تی آنژیوگرافی یعنی آنژیوگرافی که با دستگاه های نسل جدید سی تی اسکن که اصطلاحاً دستگاه های مولتی اسلایس می باشند، ماده ی حاجب (کنتراست) از طریق یکی از سیاهرگ محیطی (معمولاً دست) تزریق می گردد و طی یک زمان بندی دقیق هنگامی که دارو به محدوده ی رگ یا ارگان مورد نظر می رسد، تصویر برداری سریع با مقاطع ظریف به عمل می آید.
در سی تی آنژیوگرافی تمامی عروق بدن، ما نیاز به دستگاه دقیق و سریع داریم ولی در آنژیوگرافی عروق کرونر (عروق قلب) نیاز به دستگاه بسیار سریع و تهیه ی مقاطع بسیار ظریف داریم. علتش هم مشخص است. اولاً عروق قلب ، عروق ظریفی می باشند و حداکثر قطر عرضی آن ها پنج میلیمتر است و ما باید بتوانیم تا عروقی با قطر یک میلیمتر را نیز به خوبی بررسی کنیم. در ثانی ضربان قلب حین بررسی ما متوقف نمی شود و قسمت های مختلف قلب با سرعت های مختلف در جهات مختلف در حال حرکت می باشند. مثلاً سرعت دیواره ی راست قلب به 25 سانتی متر در ثانیه می رسد. پس ما به وسیله ای نیاز داریم که با تصویر برداری بسیار سریع بتواند اطلاعات مورد نظر را دریافت و ثبت کند. البته قضیه تنها با افزایش سرعت دستگاه حل نمی شود و تکنیک های دیگری مثل تنظیم تصویر برداری با ضربان قلب بیمار نیز استفاده می شود که در حوصله ی این نوشته نمی گنجد.
1- کدام روش دقیق تر است؟
در بررسی کلیه ی عروق به جز عروق قلب، سی تی آنژیوگرافی تقریباً به صورت کامل می تواند به عنوان جایگزین آنژیو گرافی معمولی استفاده شود و دیگر برای آنژیوگرافی از کلیه ها، اندام ها، عروق مغز ... کسی از آنژیوگرافی معمولی استفاده نمی کند مگر این که یک اقدام درمانی مثلاً گذاشتن فنر یا زدن بالون نیز حین آنژیوگرافی مورد نظر باشد. در حقیقت سی تی آنژیوگرافی اهمیت تشخیص دارد و آنژیوگرافی معمولی در صورت نیاز به درمان توصیه می گردد.
در مورد عروق قلب، در حال حاضر آنژیوگرافی معمولی قدرت تشخیص بالاتری دارد ولی در سی تی آنژیوگرافی که تحت شرایط مطلوب و با کیفیت بالا صورت گیرد نیز می توان با دقت بالایی سلامت عروق قلب را مورد بررسی قرار داد.
2- کدام روش کم خطر تراست؟
سی تی آنژیو گرافی یک روش تشخیص ساده و بدون خطر است و برای همین هم امروزه بیماران تمایل زیادی به استفاده از این روش دارند.
3- درکدام روش دوز بالاتری از اشعه به بیمار تابیده می شود؟
در حال حاضر در سی تی آنژیوگرافی میزان اشعه تابیده شده به بدن بیمار بیشتر از آنژیوگرافی معمولی می باشد ولی در دستگاه های جدید سی تی اسکن که در شرف ورود به کشور ایران هستند، این مشکل تا حدود زیادی رفع شده است و دوز اشعه ی تابیده شده شدیداً کاهش یافته است.
4- کدام روش کم هزینه تر است؟
بسته به این که به چه مرکزی مراجعه می کنید و از چه بیمه ای استفاده می کنید، عددها متغیر می باشند. ولی در مجموع آنژیوگرافی در مراکز دولتی کمترین هزینه و آنژیوگرافی در مراکز خصوصی بیش ترین هزینه را دارد و سی تی آنژیوگرافی در هر دو مرکز عددی بین این دو را طلب می کنند.
5- کدام روش توصیه می شود؟
انتخاب بیمار در مورد سی تی آنژیوگرافی اهمیت ویژه ای دارد. اصولاً در افراد سالم که می خواهند خود را کنترل و به قول معروف چک آپ کنند، انجام آنژیوگرافی توصیه نمی شود. این افراد بهتر است با روش های بالینی و آزمایشگاهی ساده تر، سلامت سیستم قلبی-عروقی خود را کنترل کنند. در مجموع سی تی آنژیوگرافی یک روش بیماریابی نیست.
بیماران بسیار پرخطر، مثلاً افرادی که پزشک با احتمال بالا برایشان تنگی و یا مشکلات دیگر عروق کرونر را مطرح می کند، بهتر است از همان ابتدا آنژیوگرافی معمولی شوند تا اگر نیاز شد،حین آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و اقداماتی از قبیل بالون زدن و استنت گذاری برایشان انجام شود.
گروه زیادی از بیماران بین دو گروه مذکور قرار میگیرند (گروه با ریسک متوسط) در این گروه نه می توان احتمال بیماری عروق قلب را کاملاً رد کرد و نه می توان با اطمینان بر چسب بیماری عروق کرونر را به این بیماران زد. در این گروه بهتر است از سی تی آنژیوگرافی کرونری استفاده کرد. البته بیمارانی که سابقه عمل بای پس عروق کرونری دارند، جهت ارزیابی باز بودن گرافت ها بهتر است از روش سی تی آنژیوگرافی استفاده کنند.
بیماران بسیار بد حال که ممکن است آنژیوگرافی مرسوم برای آن ها بسیار خطرناک باشد، نیز اغلب کاندیدای سی تی آنژیوگرافی هستند.
اصولا به هر روش تصویر برداری از شریان ها آنژیوگرافی می گوییم. این شرایین ممکن است در هر قسمتی از بدن باشند، مثلاً در آنژیوگرافی کرونر بررسی از عروق قلب به عمل می آید و در آنژیوگرافی کلیه بررسی از عروق کلیه.
در آنژیوگرافی مرسوم در ابتدا سطح پوست (معمولاً در ناحیه ی کشاله ی ران) سوراخ شده و سپس وسیله ای داخل این شریان قرار گرفته که به آن شیت آنژیوگرافی می گویند. سپس از طریق وسیله ی مذکور، کاتتر که یک لوله باریک و استریل است وارد شریان شده و به سمت محل مورد نظر مانند قلب،کلیه یا عروق گردن هدایت می شود و در نهایت از طریق کاتتر، داروی حاجب، به داخل رگ تزریق می شود و به صورت همزمان تصویربرداری انجام می گردد. این روش دقیق می باشد ولی قدری تهاجمی است و ممکن است مشکلاتی از قبیل آسیب به جدار عروق، کنده شدن پلاک آترومی ،خون ریزی ، آریتمی و اسپاسم عروق رخ دهد. از طرفی بیمار نیاز به 2-1روز بستری شدن در بیمارستان دارد و عوارض دیررس از قبیل تشکیل آنوریسم کاذب در محل کانولاسیون اولیه نیز مشاهده می گردد که نیاز به عمل جراحی جهت ترمیم دارد.
همه ی ما کم و بیش دستگاه تونلی شکل سی تی اسکن را می شناسیم و خودمان یا بستگانمان لااقل یک نوبت توسط این دستگاه مورد تصویر برداری از مغز، سینوس، ریه، شکم و ...قرار گرفته ایم.
اساس کار این دستگاه همانند رادیوگرافی ساده ، با اشعه ایکس می باشد. منتها در این روش اشعه ی ایکس از جهات مختلف به بدن تابیده می شود و اطلاعات مربوطه پس از پردازش کامپیوتری به صورت تصاویر دو بعدی و سه بعدی نمایش داده می شود.
هر چه قدر مقاطع تصویر برداری ظریفتر باشد، تصاویر نهایی از دقت بالاتری برخوردار است،درست مثل دوربین های دیجیتال که از واحدی به نام پیکسل جهت اندازه گیری شفافیت تصویر استفاده می شود.
پس در انجام سی تی اسکن دوقسمت اصلی وجود دارد:
1- چرخش و تابش تیوب اشعه ایکس به دور بدن بیمار
2- پردازش کامپیوتری حجم بالای اطلاعات
جالب است بدانید که در دستگاه های قدیمی برای انجام یک سی تی اسکن ساده مغز ،بیش از یک ساعت زمان صرف می گردید. با پیشرفت های خیره کننده سخت افزار و نرم افزاری در 10 سال گذشته، دستگاه های سی تی اسکن می توانند هزاران تصویر را با ضخامت حدود نیم میلیمتر در مدت زمان یک یا چند ثانیه بگیرند و نمایش دهند. این تحول شگرف سبب تغییر اساسی در آنژیوگرافی عروق گردید.
در سی تی آنژیوگرافی یعنی آنژیوگرافی که با دستگاه های نسل جدید سی تی اسکن که اصطلاحاً دستگاه های مولتی اسلایس می باشند، ماده ی حاجب (کنتراست) از طریق یکی از سیاهرگ محیطی (معمولاً دست) تزریق می گردد و طی یک زمان بندی دقیق هنگامی که دارو به محدوده ی رگ یا ارگان مورد نظر می رسد، تصویر برداری سریع با مقاطع ظریف به عمل می آید.
در سی تی آنژیوگرافی تمامی عروق بدن، ما نیاز به دستگاه دقیق و سریع داریم ولی در آنژیوگرافی عروق کرونر (عروق قلب) نیاز به دستگاه بسیار سریع و تهیه ی مقاطع بسیار ظریف داریم. علتش هم مشخص است. اولاً عروق قلب ، عروق ظریفی می باشند و حداکثر قطر عرضی آن ها پنج میلیمتر است و ما باید بتوانیم تا عروقی با قطر یک میلیمتر را نیز به خوبی بررسی کنیم. در ثانی ضربان قلب حین بررسی ما متوقف نمی شود و قسمت های مختلف قلب با سرعت های مختلف در جهات مختلف در حال حرکت می باشند. مثلاً سرعت دیواره ی راست قلب به 25 سانتی متر در ثانیه می رسد. پس ما به وسیله ای نیاز داریم که با تصویر برداری بسیار سریع بتواند اطلاعات مورد نظر را دریافت و ثبت کند. البته قضیه تنها با افزایش سرعت دستگاه حل نمی شود و تکنیک های دیگری مثل تنظیم تصویر برداری با ضربان قلب بیمار نیز استفاده می شود که در حوصله ی این نوشته نمی گنجد.
1- کدام روش دقیق تر است؟
در بررسی کلیه ی عروق به جز عروق قلب، سی تی آنژیوگرافی تقریباً به صورت کامل می تواند به عنوان جایگزین آنژیو گرافی معمولی استفاده شود و دیگر برای آنژیوگرافی از کلیه ها، اندام ها، عروق مغز ... کسی از آنژیوگرافی معمولی استفاده نمی کند مگر این که یک اقدام درمانی مثلاً گذاشتن فنر یا زدن بالون نیز حین آنژیوگرافی مورد نظر باشد. در حقیقت سی تی آنژیوگرافی اهمیت تشخیص دارد و آنژیوگرافی معمولی در صورت نیاز به درمان توصیه می گردد.
در مورد عروق قلب، در حال حاضر آنژیوگرافی معمولی قدرت تشخیص بالاتری دارد ولی در سی تی آنژیوگرافی که تحت شرایط مطلوب و با کیفیت بالا صورت گیرد نیز می توان با دقت بالایی سلامت عروق قلب را مورد بررسی قرار داد.
2- کدام روش کم خطر تراست؟
سی تی آنژیو گرافی یک روش تشخیص ساده و بدون خطر است و برای همین هم امروزه بیماران تمایل زیادی به استفاده از این روش دارند.
3- درکدام روش دوز بالاتری از اشعه به بیمار تابیده می شود؟
در حال حاضر در سی تی آنژیوگرافی میزان اشعه تابیده شده به بدن بیمار بیشتر از آنژیوگرافی معمولی می باشد ولی در دستگاه های جدید سی تی اسکن که در شرف ورود به کشور ایران هستند، این مشکل تا حدود زیادی رفع شده است و دوز اشعه ی تابیده شده شدیداً کاهش یافته است.
4- کدام روش کم هزینه تر است؟
بسته به این که به چه مرکزی مراجعه می کنید و از چه بیمه ای استفاده می کنید، عددها متغیر می باشند. ولی در مجموع آنژیوگرافی در مراکز دولتی کمترین هزینه و آنژیوگرافی در مراکز خصوصی بیش ترین هزینه را دارد و سی تی آنژیوگرافی در هر دو مرکز عددی بین این دو را طلب می کنند.
5- کدام روش توصیه می شود؟
انتخاب بیمار در مورد سی تی آنژیوگرافی اهمیت ویژه ای دارد. اصولاً در افراد سالم که می خواهند خود را کنترل و به قول معروف چک آپ کنند، انجام آنژیوگرافی توصیه نمی شود. این افراد بهتر است با روش های بالینی و آزمایشگاهی ساده تر، سلامت سیستم قلبی-عروقی خود را کنترل کنند. در مجموع سی تی آنژیوگرافی یک روش بیماریابی نیست.
بیماران بسیار پرخطر، مثلاً افرادی که پزشک با احتمال بالا برایشان تنگی و یا مشکلات دیگر عروق کرونر را مطرح می کند، بهتر است از همان ابتدا آنژیوگرافی معمولی شوند تا اگر نیاز شد،حین آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و اقداماتی از قبیل بالون زدن و استنت گذاری برایشان انجام شود.
گروه زیادی از بیماران بین دو گروه مذکور قرار میگیرند (گروه با ریسک متوسط) در این گروه نه می توان احتمال بیماری عروق قلب را کاملاً رد کرد و نه می توان با اطمینان بر چسب بیماری عروق کرونر را به این بیماران زد. در این گروه بهتر است از سی تی آنژیوگرافی کرونری استفاده کرد. البته بیمارانی که سابقه عمل بای پس عروق کرونری دارند، جهت ارزیابی باز بودن گرافت ها بهتر است از روش سی تی آنژیوگرافی استفاده کنند.
بیماران بسیار بد حال که ممکن است آنژیوگرافی مرسوم برای آن ها بسیار خطرناک باشد، نیز اغلب کاندیدای سی تی آنژیوگرافی هستند.
چند سوال متداول
1- پزشک من پس از انجام سی تی آنژیوگرافی به من توصیه به انجام آنژیوگرافی کرده است (یا بر عکس). آیا این عمل علمی، اخلاقی و درست است؟
این اتفاق مکرر پیش می آید که در یکی از این دو روش نکاتی مورد ابهام است که نیاز به بررسی مجدد دارد. مثلا یک رگ اسپاسم کرده است و یا به علت حرکت بیمار کیفیت تصاویر افت کرده است و پزشک ناچار می شود از روش دوم استفاده کند. از طرفی جراحان قلب جهت انجام عمل جراحی کرونری نیاز به تصاویر آنژیوگرافی معمولی دارند. لذا در صورتی که در سی تی آنژیوگرافی تنگی شدید گزارش شد، انجام آنژیوگرافی معمولی اجتناب ناپذیر خواهد بود.
2- می خواهم جهت اطمینان از سلامت عروق کرونری سی تی آنژیو گرافی انجام دهم!
این کار توصیه نمی شود و بهتر است ضمن مشاوره با پزشک قلب از روش های ساده تر مثل تست ورزش و نوار قلب بهره بگیرید. دوز اشعه استفاده شده در سی تی آنژیوگرافی بالا است و در استفاده از آن باید قدری محتاط بود.
3- من حساسیت نسبتاً شدیدی به دارو های تزریقی در تصویر برداری دارم. کدام روش برای من مناسب تر است؟
در حقیقت هیچ تفاوتی بین داروی مصرفی در این دو روش نمی باشد و بهتر است در صورت ضرورت با دریافت درمان های خاص از احتمال عوارض بعدی کاسته شود.
4- چرا بسیاری از متخصصان قلب همچنان اصرار به انجام آنژیوگرافی معمولی دارند؟ آیا این بعلت سود بالای آنژیو گرافی برای ایشان است؟
به عنوان یک رادیولوژیست که از حدود 6 سال پیش به صورت مستمر در کار سی تی آنژیوگرافی کرونری درگیر فعالیت بوده ام، مهم ترین عامل عدم اقبال برخی از همکاران متخصص قلب را عدم اطمینان کافی به این روش و نحوه ی گزارش سی تی آنژیوگرافی توسط متخصصین رادیولوژی می دانم. البته به علت بهبود دستگاه ها و پروتکل های سی تی آنژیو گرافی و افزایش کیفی ریپورت ها ی مربوطه اقبال و توجه همکاران مذکور به این روش روز به روز بیش تر می گردد و این مسئله اختصاص به ایران ندارد و در بسیاری از کشور های دیگر نیز به تدریج سی تی آنژیوگرافی جای خود را باز کرده است.
نویسنده: دکتر علی صلاحی
این اتفاق مکرر پیش می آید که در یکی از این دو روش نکاتی مورد ابهام است که نیاز به بررسی مجدد دارد. مثلا یک رگ اسپاسم کرده است و یا به علت حرکت بیمار کیفیت تصاویر افت کرده است و پزشک ناچار می شود از روش دوم استفاده کند. از طرفی جراحان قلب جهت انجام عمل جراحی کرونری نیاز به تصاویر آنژیوگرافی معمولی دارند. لذا در صورتی که در سی تی آنژیوگرافی تنگی شدید گزارش شد، انجام آنژیوگرافی معمولی اجتناب ناپذیر خواهد بود.
2- می خواهم جهت اطمینان از سلامت عروق کرونری سی تی آنژیو گرافی انجام دهم!
این کار توصیه نمی شود و بهتر است ضمن مشاوره با پزشک قلب از روش های ساده تر مثل تست ورزش و نوار قلب بهره بگیرید. دوز اشعه استفاده شده در سی تی آنژیوگرافی بالا است و در استفاده از آن باید قدری محتاط بود.
3- من حساسیت نسبتاً شدیدی به دارو های تزریقی در تصویر برداری دارم. کدام روش برای من مناسب تر است؟
در حقیقت هیچ تفاوتی بین داروی مصرفی در این دو روش نمی باشد و بهتر است در صورت ضرورت با دریافت درمان های خاص از احتمال عوارض بعدی کاسته شود.
4- چرا بسیاری از متخصصان قلب همچنان اصرار به انجام آنژیوگرافی معمولی دارند؟ آیا این بعلت سود بالای آنژیو گرافی برای ایشان است؟
به عنوان یک رادیولوژیست که از حدود 6 سال پیش به صورت مستمر در کار سی تی آنژیوگرافی کرونری درگیر فعالیت بوده ام، مهم ترین عامل عدم اقبال برخی از همکاران متخصص قلب را عدم اطمینان کافی به این روش و نحوه ی گزارش سی تی آنژیوگرافی توسط متخصصین رادیولوژی می دانم. البته به علت بهبود دستگاه ها و پروتکل های سی تی آنژیو گرافی و افزایش کیفی ریپورت ها ی مربوطه اقبال و توجه همکاران مذکور به این روش روز به روز بیش تر می گردد و این مسئله اختصاص به ایران ندارد و در بسیاری از کشور های دیگر نیز به تدریج سی تی آنژیوگرافی جای خود را باز کرده است.
نویسنده: دکتر علی صلاحی